【物損事故】賠償の事故報告

1）契約者名必須
2）メールアドレス必須
3）契約者住所必須
4）電話番号必須	固定電話｜携帯電話でもOK ※緊急の際にご連絡がつきやすいお電話番号を入力ください。
5）事故発生日・時間必須
6）事故発生場所必須	※サロン名も入力ください。
7）事故発生の状況必須
8）損害を受けた物必須
9）被害者名必須
10）被害者の連絡先必須	固定電話｜携帯電話でもOK ※緊急の際にご連絡がつきやすいお電話番号を入力ください。
11）被害者の住所
12）損害の状況必須
13）損害額の概算必須
14）その他補足